老年犬猫的麻醉(上)

老年犬猫的麻醉(上)

作者:RWD
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目前,宠物获得的照顾越来越好,宠物的寿命也得以延长,宠物医院中老年犬猫的麻醉病例也愈加常见。老年犬猫因存在与年龄有关的并发病(如肥胖、心脏病、肾脏/泌尿道疾病、肝病、骨关节炎、糖尿病等)及退化性器官功能障碍,麻醉时可能会增加其发病率和死亡率。如何确保老年犬猫麻醉平稳进行?在此之前,我们先来了解哪些犬猫属于老年患宠,犬猫到老年有哪些生理变化。


01 老年犬猫的定义


一般而言,已完成其预期寿命75%-80%的患宠被定义为老年患宠,这比指定一个特定的年龄更为实际,不同品种的预期寿命差异很大。例如,大丹犬和其他巨型犬种可能在6岁以后就步入老年了,而玩具贵宾犬或杰克罗素梗犬可能在12岁以后才算是老年。猫的寿命通常为17~18岁,14岁左右就算老年。某些内分泌疾病如肾上腺皮质功能亢进(库兴氏综合征),可能会导致过早衰老的迹象。鉴于这种广泛的差异,有必要对每个老年患宠进行单独评估。


02 老年犬猫的生理功能变化


心血管系统


总体而言,因为心脏储备减少,老年动物对不良心血管事件的代偿能力低于年轻患宠。老年动物的血压和心输出量下降,心率和循环时间增加,后者影响了静脉注射剂的作用速度(意味着硫喷妥钠或丙泊酚诱导麻醉所需的时间比预期要长,增量注射时药物容易过量)。此外,随着年龄增加,机体自主调节心率、血压的反应下降(压力反射和血管收缩),患者不能迅速代偿失血或血管扩张剂药物(如乙酰丙嗪)引起的低血压。因此,发生低血压时,老年动物通过增加心率、每搏输出量和左室舒张末期容积来增加心输出量,而年轻动物则是通过血管收缩来增加。实际上,进一步提高心率的能力有限,所以确保足够的静脉回流和液体平衡至关重要,以免血压严重下降,尤其是在麻醉期间。


老年患宠心脏传导系统的变化,使心脏更容易出现心律失常。再者,在麻醉状态下,低氧,高碳酸血症,疼痛和许多药物的使用(如阿托品,氟烷和甲苯噻嗪)也增加了心律不齐的风险。很多老年犬患有心脏病,如慢性瓣膜病或心肌病,这些疾病使心脏泵血功能下降,在心肌工作增加的情况下,可能会导致灌注压降低和心肌缺氧。


交感神经刺激


在压力下,交感神经刺激(“战斗或逃跑”反应)会导致心率进一步上升和心肌工作,因此可能对老年动物有害。如果氧合水平难以满足这一需求,心律不齐的发生率会增加,可能会致命。此外,交感神经刺激会导致内脏血管收缩,导致流向重要器官如肾脏的血流量减少。


中枢神经系统


一般情况,老年患宠只需要较少的注射和吸入麻醉药物进行全身麻醉(具体原因尚不完全清楚)。人类出现这种情况的原因包括:脑重量减少、神经递质减少或神经递质受体亲和力降低、脑血流量减少、药物药代动力学的变化。


此外,老化会使神经系统的体温调节能力减弱,使老年患宠的低温风险更高。另外,许多老年动物听力、视力差,并伴有一定程度的认知功能障碍,老年患者在医院环境容易感到困惑和焦虑,会增加压力和有害的交感神经刺激。


身体成分和药物药代动力学


衰老对于药物起效,作用持续时间和药物毒性的影响复杂,取决于身体组成及心脏,肾脏和肝功能的改变等因素。总体来说,对于老年患者,最安全的做法是减少负荷剂量并延长给药间隔时间。体瘦的老年患宠,体内的总水分减少,从而血液量减少,对于给定剂量,分布较小的亲水性药物(例如NSAID)会产生更大的效果。考虑到衰老会减少使用麻醉剂,这种影响可能是显著的。相反,亲脂性药物(即大多数麻醉剂,包括硫喷妥钠和丙泊酚)在老年患者中会因体脂增加而分布量增加。这可能会导致血浆峰值水平下降。但因老年患者的麻醉需求减少,所以没有什么太大影响。但是,分布量的增加会导致药物清除总量增加,因此,清除时间也会增加。由于大多数麻醉药物的清除在很大程度上取决于肝血流量以及肾脏的过滤和分泌,而所有这些在老年患宠中都可能减少,因此清除时间可能会进一步延长。丙泊酚在8岁半以上犬体内药代动力学变化的临床意义已被研究证明,在老年患宠中,麻醉诱导所需的丙泊酚较少,6只犬有4只出现诱导后呼吸暂停,全身清除率低于年轻混血犬(即血浆水平持续升高更长时间)。Waternam和Kalthun在研究10岁以上犬的哌替啶药代动力学时发现,该药物从肌肉部位的吸收比幼犬慢,导致达到血药浓度峰值的时间延迟(老年犬33.3分钟vs幼犬12.5分钟),这可能被误以为需要进一步给药。此外,由于老年犬中药物消除会延迟,因此减少了重复给药的需求。但是,该药物的全身清除率并未受到影响,这表明肝脏代谢哌替啶的能力不仅受年龄的不利影响。随着患者年龄的增长,每日开具的药物数量会增加,这与药物吸收、分布、代谢和消除的变化相结合,会使药物不良反应的风险增加3 - 7倍


并不是所有的老年犬都很胖,脂肪组织的减少会增加老年犬患体温过低和褥疮的风险。所有老年患宠中,萎缩的肌肉更容易疲劳,包括呼吸肌,当它们在麻醉状态下无法正常运作时,将导致高碳酸血症;如果动物没有接受氧气补充,也可能发生低氧血症


许多老年患者都有关节疼痛的问题,在进行手术或放射线检查时应考虑到这一点。应尽量避免将四肢拉至异常位置或过度伸展关节,并在这些操作后提供足够的镇痛


肾脏系统


因为老年犬猫肾脏质量、肾血流和肾小球滤过率均降低,有兽医认为15-20%的老年犬猫会出现肾功能不全。肾脏保存钠、浓缩尿和排泄酸的能力降低,从而引起多饮多尿。老年动物的肾脏在缺水时期(例如麻醉前禁食)也将面临更高风险。此外,尿毒症影响药物活性和毒性;如尿毒症会影响白蛋白与药物结合的能力,增加血浆中游离(活性)药物的比例。尿毒症也会影响药物对血脑屏障的通透性,其中可能包括硫喷妥钠和其他巴比妥类药物,让给定剂量的药物更有效。如上文所述,如果麻醉和手术增加交感神经刺激(导致血管收缩),肾血流量可能进一步减少。依据上述过程,可以清晰了解麻醉药管理不善,而加速肾功能衰竭。


肝脏系统


药物的肝代谢主要取决于肝酶和肝血流量。尽管老年患者的酶活性几乎保持不变,但肝脏质量缩小,肝微粒体酶系统功能会下降。


此外,某些药物(如苯二氮卓类)的代谢可能会降低,特别是与西咪替丁联合用药时,其会抑制代谢所需的酶系统(细胞色素P450),地西泮或咪达唑仑的作用时间可能会大大延长。与年龄有关的肝血流量减少,导致诸多麻醉剂(如乙酰丙嗪,吗啡和利多卡因)的血浆清除时间延长。而需要肝脏激活的药物(如苯氧苄胺),可能对肝功能较差的老年患者无效。


肝功能减退也会引起其他问题如凝血时间增加,于是有出血、低蛋白血症和血糖调节不良的风险,进而导致低血糖和体温过低。


呼吸系统


呼吸系统的主要功能是给血液充氧和清除二氧化碳。许多因素使老年患宠更容易遭遇低氧血症(血液中的氧气减少)和高碳酸血症(血液中的二氧化碳水平升高)。随着年龄的增长,肺的呼吸动力学发生改变,呼吸肌力度下降,胸廓变硬,降低了肺的呼吸效率。功能性肺泡的丧失和顺应性的下降,导致无效腔增加,以及肺中空气潴留,进而导致换气/灌注失衡,由此降低氧储备量,老年患者更易患低氧血症。

输送到身体组织的氧气不足会造成细胞死亡,除非组织有足够的储备量,如正常的幼小动物。对于老年患宠,则可能会产生严重的后果,这通常是动物肾衰竭或心力衰竭的全部原因。


在患宠身上,高碳酸血症的影响往往没发现,主要是因为很多兽医不定期测量二氧化碳水平。高碳酸血症会导致交感神经反应,引起心动过速、高血压和心律不齐。由于内脏血管收缩和血液供应减少(损害细胞功能),可能更进一步导致肾脏、肝脏、肠道等器官衰竭。此外,高碳酸血症可导致呼吸性酸中毒,引起的心肌抑制,常被心动过速掩盖。因此,维持老年患者的正常呼吸功能至关重要。


为防止低氧血症,所有老年患者在麻醉和恢复期间均应补充氧气;预充氧也是有益的,房间空气中含有21%的氧气,在存在呼吸抑制(几乎所有麻醉剂都会伴有呼吸抑制)的情况下,这并不足以供氧。恢复期寒战可使氧需求增加400%:如果氧气不足,则通常会发生心肌缺氧和心律不齐。通过使用最低程度的呼吸抑制药物,保持患者温暖并最小化麻醉时间,可以减少高碳酸血症的发生。此外,正压通气可以预防或治疗高碳酸血症,如果老年动物要长时间麻醉,正压通气很必要


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