1分钟学犬猫拔牙术之技巧篇
随着宠物数量不断增加，兽医们遇到牙科疾病的治疗需求越来越多，宠物主人对宠物牙科疾病的诊疗也愈加重视。为了加深大家对宠物牙科疾病的认识、快速学习拔牙要点，瑞沃德特邀行业大咖刘光超老师为大家详解犬齿拔牙操作，要点清晰，干货满满。
正文
毫不夸张地说，小动物牙科疾病可能是临床医生最常见到的。虽然每位医生擅长的方向不同，对牙科疾病的重视程度也不一样，但不可否认，牙科疾病确实会对动物的生活质量，以及人与宠物的纽带造成不良影响。
以笔者所在的医院及国外兽医的经验来说，将牙科作为临床切入点的前景已经逐渐显现出来。牙科治疗方式多种多样，就犬猫临床最常见的牙科疾病——牙周病而言，拔牙技术是最有效的手段，在临床一线被实施的频率远高于其他牙科高阶治疗。
根据笔者的经验，选择拔牙术及高阶牙科治疗的比例约为15-20：1。这和高级牙科治疗需要反复训练，设备耗材繁杂，治疗费用颇高，复查要求严格的特点密不可分。但拔牙作为很多牙科问题的终极解决手段，若能够较好掌握，可提升操作速度，降低并发症发生率，对临床医生的帮助很大。拔牙的最终目标是将牙齿完整拔除，并对周围正常组织造成尽可能少的创伤。
犬齿拔除介绍
一颗牙齿能够稳定于拔牙窝内，牙周韧带提供85%的固位力，牙龈附着提供剩余15%的固位力。因此拔牙第一步：使用11或15号刀片沿牙龈沟切至牙槽骨嵴，操作中需避免撕裂牙龈。
操作展示
由于犬齿的牙根较长，需要去除1/3-1/2根长的颊侧骨板方能将其取出，因此需制作全层龈瓣来暴露下方牙槽骨。
下图中粉色层为牙龈-黏膜层，绿色层为骨膜层，二者之间为黏膜下层，其内包括血管及神经组织，包含全部三层组织的龈瓣称为全层龈瓣。三角形全层龈瓣是最适合拔除犬齿的牙龈瓣，主要优点是所需缝合少，暴露面积足够，操作时间更短。
图示
三角龈瓣的制作可如下图所示步骤进行，值得指出的是：
③步骤进行时，应使用刀片自箭头方向切割，切口应能够暴露犬齿的牙根部位，且深度应直抵牙槽骨，确保切抵骨膜。
使用骨膜剥离器剥离龈瓣时，应注意②③交界部位的完整性，且剥离的龈瓣应包含骨膜层。
图示
使用高速手机及球钻或裂钻，在充分冷却水降温辅助下去除根长1/3-1/2的牙槽骨，暴露根面牙骨质。
务必注意避免高速钻对牙龈瓣造成损伤，出血时可用纱布按压止血。
正确插入牙周韧带的器械可以不用手持而固定在牙周韧带内。
左手固定头部并保护牙龈，右手以正确握持牙挺的方式将其插入牙周韧带空间内。
接下需要使用器械破坏牙周韧带。牙齿的日常作用方式决定了它善于承受短时的高强度咬合力，但在长时间低强度的作用力下，牙周韧带很容易因疲劳而撕裂。
另一方面，牙周韧带所处的空间非常狭窄，所使用的拔牙工具不够锋利或不够匹配牙齿形态时，器械难以插入牙周韧带空间而直接对其进行破坏，或需要使用更大的力量才能将其插入；这会挤压周围牙槽骨，或导致拔除的牙齿发生折断，甚至器械脱手造成周围重要组织的损害。
基于以上原因，拔牙工具的选择并维护，成功插入牙周韧带及正确的发力方式是成功拔牙的重要前提。
笔者认为的操作要点
◆ 要使用尖锐且适合牙根形态的器械，器械应每日磨锐及维护。
◆ 正确持握器械，熟悉使用拔牙刀和牙挺。确保器械插入牙周韧带内，正确插入时牙挺或牙槽能够固定在牙周韧带空间内，即使松手器械也能够待在原处。另一个证明正确插入的方法是牙齿应向受力侧发生轻微倾斜。
◆ 改变快速摆动手腕将牙挺插入的错误方式，使用沉着稳定的发力方式，并在牙齿在应力作用下轻微倾斜时，保持发力15-20秒，这时你会发现牙齿的松动程度有所增加。
拔牙器械中最重要的是牙挺和牙刀，其区别主要在于形态及作用方式。
牙挺
◆ 带翼或不带翼
◆ 边缘形态应贴合牙齿
◆ 插入牙周韧带后旋转并保持30秒
◆ 撕裂牙周韧带
◆ 对牙槽骨组织造成的损伤较大
牙刀
◆ 尖端薄且锐利
◆ 上下运动切割牙周韧带
◆ 对牙周组织造成的伤害较小
◆ 术后疼痛相对较少
其它用法
通常推荐使用拔牙刀进行拔牙，拔牙刀更加锐利，对周围组织造成的破坏更少，操作也会更快。也可以将牙挺与牙刀配合使用。直到牙齿明显松动，才能够考虑使用拔牙钳。如果牙齿松动程度不足，应继续使用牙刀或牙挺，而不是过早使用拔牙钳。
将拔牙钳钳夹于犬齿的牙颈部，轻轻提拉并保持恒定拉力，也可视情况施加旋转力。犬齿通常在5-10秒内能逐渐被拉出。
图示
拔除犬齿，并对牙槽窝进行清理。使用手术镊轻夹牙龈，检查黏膜瓣大小及张力。
黏膜瓣张力较大时，愈合期间更容易发生伤口开裂。前文提到的全层龈瓣中，骨膜层较坚韧但弹性差，黏膜层弹性佳，此时可以从黏膜牙龈交界下方切断骨膜层，以此释放张力，确保对合前切口线上无张力。
缝合前，建议检查牙槽骨边缘，确认是否平滑，过于突出的牙槽骨可能损伤牙龈瓣。同时还需要将创缘的上皮组织去除，确保对合时创缘新鲜出血，以促进其愈合。
图示
使用4/0可吸收单股缝合线，间距2-3 mm进行八字或结节缝合。
犬齿的拔除通常具有一定挑战，建议初学者应在熟练拔除下颌切齿、上颌1-3切齿后，再考虑进行。
本期分享内容就到这里，希望大家日后能够勤加练习，多实践，进一步加以掌握！
